| 환자본인 | 의무기록 열람 / 복사 신청서 | 본인 신분증 |
| 가족 | 의무기록 열람 / 복사 신청서 | 본인 신분증 |
| 신청자 신분증 | ||
| 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 | ||
| 환자 동의서 | 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외 | |
| 환자의 신분증 사본 | 환자가 만 17세 미만으로 주민등록증이 발급되지 아니한 경우 제외 | |
| 대리인 | 의무기록 열람 / 복사 신청서 | |
| 신청자 신분증 | ||
| 환자 동의서 | 만 14세 미만의 미성년자인 경우 제외 | |
| 위임장 | 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 법정대리인이 작성하여야 하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 첨부 해야 함 |
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| 환자의 신분증 사본 | 환자의 신환자가 만 17세 미만으로 주민 등록증이 발급되지 아니한 경우 제외분증 사본 |
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| 사망환자 | 의무기록 열람/ 복사 신청서 신청자 신분증 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 각 구분을 확인 할 수 있는 서류 (비고란 참조) |
가족관계증명서, 제적등본, 사망진단서 |
| 의식불명 중증의 질환, 부상환자 |
환자가 의식불명 또는 중증질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없음을 확인할 수 있는 진단서 |
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| 행방불명자 | 주민등록등본, 법원의 실종선고 결정문사본 | |
| 의사무능력자 | 법원의 금치산 선고 결정문 또는 의사무능력 자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서 |
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| 신청자 구분 | 구비서류 | 비 고 |
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| 일반진단서 | 10,000원 |
| 일반소견서 | 10,000원 |
| 수기소견서(보험회사용) | 20,000원 |
| 영문소견서 | 20,000원 |
| 영문진단서 | 20,000원 |
| 진료확인서 | 1,000원 |
| 입퇴원확인서 | 1,000원 |
| 진단서 사본 | 1,000원 |
| 영상데이터 CD복사 | 10,000원 |
| 차트 복사(1매~5매) | 장당 1,000원 |
| 차트 복사(6매 이상 부터~) | 100원 |
| 증명서 명 | 금액 (장당) |
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